Zuweisungsformular Nuklearmedizinische und Schilddrüsenambulanz

Dieses Formular dient der Zuweisung zu diagnostischen Leistungen an den Ambulanzen für Nuklearmedizinische Diagnostik und Diagnostik der Schilddrüse. Bitte ausdrucken, vollständig ausfüllen, das ausgefüllte Formular an die im Formular angegebene Adresse faxen und dem Patienten ausgefüllt mitgeben. Bei allfälligen Fragen wenden Sie sich bitte an die Ambulanzen. Dient nicht zur Anmeldung von Leistungen am PET Zentrum.

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